中国保险学会学术年会入选文集（2011）
河南省入选论文之三
新医改背景下商业健康保险发展模式研究
河南保监局 孔德立 吕勇
新医改背景下商业健康保险发展模式研究
引 言
2008年，卫生部在全国范围内组织开展了第四次国家卫生服务调查，调查结果显示：随着我国工业化、城镇化和人口老龄化进程加快，我国居民医疗卫生服务需要量明显增加，尤其是慢性疾病持续上升，疾病负担日益加重。
调查数据显示：2008年，调查地区居民两周患病率为18.9%。按2008年人口总数13.3亿推算，当年全国两周患病累计总人次数达65.4亿。过去十年，平均每年新增1.5亿人次。慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题。2008年，调查地区居民慢性病患病率(按病例数计算)为20.0%。以此推算，全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。过去十年，平均每年新增近1000万例。其中，高血压病和糖尿病的病例数增加了2倍，心脏病和恶性肿瘤的病例数增加了近1倍。
此次调查同时发现我国人民群众的疾病负担有所增加。调查地区两周内每千人口疾病持续天数为1537天、每千人口因病卧床天数为185天，每千劳动力人口因病休工天数为90天，每千在校学生的因病休学天数为44天。
卫生部《2008年我国卫生事业发展统计公报》显示：2007年，全国卫生总费用达11289.5亿元，人均卫生费用854.4元，卫生总费用占GDP的4.52%。与2006年相比，卫生总费用增加1446.1亿元，人均卫生费用增加105.6元。2007年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。理论上讲，个人支付的医疗卫生费用都可以通过商业的保险形式来筹集，我国商业健康险市场潜藏着巨大的发展空间。但事实上近年来商业健康险发展并没有如业内预期的那样好。统计数据显示2007年我国商业健康险业务规模仅为382.47亿元，仅占2007年卫生总费用中个人支付部分的7.5%。专业化发展模式定位模糊、医疗费用风险管控难度过大、产品精算定价基础欠缺等问题严重制约着商业健康保险的发展。
2009年3月，中共中央、国务院下发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(以下分别简称《医改意见》和《实施方案》)。随着医疗卫生体制改革的逐渐深化，必对商业健康保险的发展将产生深远的影响。
本文将在总结分析我国商业健康保险发展状况及面临的发展难题的基础上，综合分析新医改政策实施对商业健康保险发展的影响，并结合近年来保险公司参与基本医疗保障业务经办工作的实践经验，探讨适应新医改要求的、以基本医疗保障经办业务为依托，以发展补充商业保险为重点，以提供健康管理增值服务为延伸，产品和服务供给产业链相对完善的商业健康保险发展模式。
第一章 我国商业健康保险发展概况
一、商业健康保险的定义及分类
国内外对商业健康保险的定义有很多种。北美精算师学会对健康保险的定义认为：商业健康保险是由商业保险机构承办的，为弥补被保险人因疾病或意外伤害而接受治疗所发生的医疗费用，或为补偿因疾病或意外伤害而导致伤害而无法工作时的收入损失而设计的一类保险。美国健康保险学会(HIAA)会员资格考试教材中，对健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”。德国健康保险股份公司(D K V)的健康保险被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”。
中国保险监督管理委员会2006年以主席令形式颁布的《健康保险管理办法》对商业健康保险做出定义：健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。该定义综合了国内外理论界、实践界对健康保险的各种定义方式，从健康保险的保障类别、保障风险等方面定义，综合性较强，具有一定权威性。
按照保监会《健康保险管理办法》，目前我国市场上销售的商业健康保险产品大致可分为四类：疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。疾病保险是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。医疗保险是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。护理保险是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。
二、我国商业健康保险发展现状
党的十六大来，我国商业健康保险市场得到了较快的发展。
一是业务规模不断扩大。近年来，尤其是2004年之后，商业健康险保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达21.3%。2008年我国健康险保费收入更是以52.4%的增速攀升，达到了586亿元。
二是市场体系不断完善。截至2008年底，全国有56家寿险公司以及多家财险公司开展了长期或短期健康保险业务，人保健康、平安健康、瑞福德健康和昆仑健康等4家专业健康保险公司先后开业，健康保险市场主体不断增加，体系不断完善。
三是产品供给日益丰富。目前国内市场上销售的健康保险产品已经有1000多种，种类全面涵盖了医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险。
四是积极服务于医疗保障体系建设，服务领域不断拓宽。《国务院关于保险业改革的若干意见》以及党的十七大报告中均对商业保险在社会保障体系建设中的作用和地位给与了明确肯定。以此为指导，2004年以来，保险业充分发挥自身在健康保险精算、帐户管理、核保理赔等方面的技术优势，积极投身社会医疗保障体系建设之中，先后开展了新型农村合作医疗保险经办业务、城镇居民基本医疗保险经办业务、困难群众医疗救助业务等，得到了社会各界的高度评价和认可。
三、当前我国商业健康保险发展中存在的问题
我国商业健康保险近年来虽然保持了相对较快的发展速度，但一些突出问题并未得到根本解决，主要表现为存在“两小、两难、两个缺乏”。
一是业务规模小。2001年-2008年我国商业健康保险规模保费收入占人身保险规模保费收入比重的加权平均值仅为7.39%，即使在投资理财型健康保险产品快速发展导致规模保费迅速跃升至586亿元的2008年，全国商业健康保险保费收入也仅占当年人身保险保费收入的7.86%，远低于30%的国际经验比例。
二是社会影响小。2007年全国卫生总费用中个人支出部分约为5100亿元，而当年健康保险赔付金额仅为116.8亿元，占个人负担卫生费用的比重仅为2.3%。商业健康保险赔付支出占社会医疗费用支出的比重过小，产品覆盖面较为狭窄，商业健康保险保障功能发挥不充分。
三是产品定价难。我国商业健康保险产品的开发销售已有数十年经验，但由于经验数据缺乏导致的产品定价不合理问题却一直未有根本改观。原因有以下几点：一是健康险数据专业化程度较高，来自保险行业内部、医疗行业、社保行业的众多数据缺乏一个科学、统一的数据编码系统，导致健康险数据定义不统一，无法集中、归类、分析;二是部分公司缺乏专业有效的IT系统，健康保险信息系统只能支持业务处理，采集的信息项目少，缺乏如疾病诊断编码、医院机构编码、医疗费用分项信息等核心指标，难以对医疗数据进行精细的加工分析，无法形成具有参考价值的决策支持信息;三是部分公司缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失现象较为严重。以上原因导致目前行业内虽然积累了大量的健康险数据，但总体质量不高、无法进行专业分析、难以为产品开发、定价提供精算基础。
四是医疗费用风险管控难。目前健康保险实行的是第三方付费制度，即被保险人向保险公司交纳保费，医疗机构为被保险人提供医疗服务，保险公司向医疗机构支付医疗费用。在这种支付模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成利益共同体，医生与患者、医院与保险公司之间存在高度信息不对称。医院和医生作为医疗服务的提供方在医疗服务提供过程中处于信息的绝对优势地位，而在当前国家对医院补偿机制不顺，医院普遍通过“药品加成”政策实现“以药养医”的医疗卫生体制环境下，医院和医生均存在着较强的诱导服务内在冲动，刻意给病人多开药、开贵药，延长病人住院时间，多做不必要的检查和治疗，致使医疗费用的支出大大超过实际需要，这些费用最终全部或部分转嫁给保险公司承担。加之目前保险公司健康保险保费规模较小，保险公司与病源充足的大医院谈判议价能力薄弱，尚难建立可以制约医疗行为和医药费用的深层次合作机制，保险公司还主要依靠报销病人的医疗单据进行理赔，无法介入医疗服务过程，没有实现对医院的直接供款，更无法采取总额预付等费用控制手段，导致医疗费用风险难以有效控制。
五是缺乏专业化的服务体系。一是缺乏专业化的销售服务人员。健康保险销售不同于一般寿险或财产保险产品的销售，对销售人员专业素质要求较高，不仅需要能讲清楚保障范围、保费收取等一般性条款，更要求销售人员能具有一定的医学知识，对常见医疗专业术语能够解释清楚，同时具有一定的医疗风险辨别能力。二是缺乏专业化的销售支持体系。健康保险产品的销售需要一致专业化的销售支持体系，如对客户健康档案进行分析、筛选准客户、为准客户进行健康风险评估等，通过这些辅助性工作可以较好的促进保单的达成。当前已经有个别专业化健康保险公司在尝试进行这方面的工作，但仍存在销售支持人员医学专业水平不够、仅靠简单软件进行评估等问题，销售支持体系难以发挥应有的作用。三是缺乏专业化的健康管理体系。健康保险的经营模式与普通寿险有较大区别。普通寿险经营重点在于两端：售出保单、给付保险金。而健康保险的重点则多了一项：健康管理。健康管理是提升保单附加值、吸引客户、降低保单风险的关键环节，使商业健康保险经营的核心技术体现。而目前我国保险公司的健康管理服务仍处于起步阶段，多数综合性寿险公司的健康保险经营没有建立健康管理环节，专业健康保险公司健康管理工作也仅仅停留在健康常识提醒、预约专家等简单服务水平，疾病筛查、慢性病管理等高附加值服务还不能满足客户需求。
六是缺乏专业化的经营模式。专业化经营是商业健康保险发展的必由之路，这一点已经在业内外达成共识。健康险的专业化，其核心是在认真分析健康保险风险特点的基础上建立能够与之相适应的经营管理模式。而目前普遍存在的问题是：受制于医疗体制、社会保障体制、民众保险意识和诚信意识等外部因素的影响，保险公司建立专业化经营模式困难重重。我国目前的制度允许健康险产品与寿险产品混业经营，多数公司不愿投入资源建立独立的健康险经营管理系统，而是借用寿险业务经营系统，如前线的销售管理和后台的精算定价、核保核赔、客户服务均与寿险产品一同运作，IT系统往往也与寿险在同一平台。造成结果是健康险经营的专业程度不够，各公司的产品和服务雷同，风险选择与风险管理能力薄弱，没有形成核心竞争优势。目前已开业的四家专业健康险公司也多脱胎于传统寿险公司，对健康险专业化经营理念缺乏清晰、明确的认识，经营中只重短期利益，不愿投入资源进行基础性建设，由此导致健康保险面临风险难管控、赔付率高企、盈利能力低下等问题，专业化经营进展缓慢。
第二章 新医改对商业健康保险发展的影响分析
一、对需求的影响
(一)挑战与威胁：主要将表现为社会医疗保障项目对商业健康保险的挤出效应、替代效应。
一是基本医疗保障覆盖面扩大将对部分传统商业健康险种的经营产生挤出效应。《医改意见》提出，到2011年，由新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度四大部分构成的基本医疗保障制度将全面覆盖城乡居民。《实施方案》提出，2009-2011年将加快推进基本医疗保障制度建设，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90%以上;城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。具有政策性保费补贴的社会医疗保障项目覆盖至全民，客观上将挤压掉一些传统的医疗保险产品发展空间。
二是基本医疗保障水平不断提高将对商业健康保险形成替代效应。《实施方案》提出，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对政策范围内的住院费用报销比例逐步提高，逐步扩大和提高门诊费用报销范围和比例，将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。随着政府不断加大投入，国家对社会医疗保障项目参保人群的保费补贴程度将不断提高，大多数收入敏感型的消费者将会优先选择加入社会医疗保障项目，部分在保障责任、费率上没有明显优势的商业健康保险产品吸引力将不同程度的下降。
(二)优势与机遇：基本医疗保障覆盖人群的不断扩大在中长期内将对大病补充医疗保险等商业健康险种形成引致效应，带动其发展。一方面，随着医药科技水平的不断提高，医疗费用逐步增长的趋势很难逆转，尽管本次医改提出要逐步提高基本医疗保障筹资水平，但在我国目前的经济社会发展水平下，基本医疗保障体系建设仍以“低水平、广覆盖、可持续”为原则，保障水平提高是一个渐进的过程。2009年7月卫生部公布的新型农村合作医疗参合农民次均住院补偿金额为1180元，实际住院补偿比仅为41%，城镇职工和居民医保的住院补偿比也不容乐观。在这种情况下，本次《医改意见》明确提出了解决基本医疗保障之外需求的办法，即鼓励企业和个人参加商业保险及多种形式的补充保险，由此可见，大病补充类商业健康保险产品将存在较大的需求空间;另一方面，随着小康社会建设进程加快，社会的健康保障需求多样化、高级化的趋势日益明显。随着基本医疗保障体系覆盖面的扩大，群众的风险保障意识逐步提高，投保补充类商业健康险种的人口基数也在扩大，该类险种将随之扩大投保面，提升保费规模。
二、对供给的影响
(一)明确了商业健康保险发展空间和作用范围
《医改意见》作为一份国家中长期的医疗卫生事业发展指导性文件，专门辟出章节强调“积极发展商业健康保险”，并详细阐述了商业健康保险在社会医疗保障体系建设中的作用和发展方向：“鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”我国建国以来已经进行了三次医疗卫生体制改革，但在医改方案中明确强调商业健康险在医疗保障体系中的作用尚属首次。上述论断重新定位了商业健康保险在医疗保障体系中的地位：商业健康保险已经成为医疗保障体系中必不可少的融资机制之一，商业健康保险的发展必须以服务医疗卫生体制改革为前提。上述论断也指明了今后商业健康保险的发展空间和作用层面：一是基本医疗保障没有覆盖的项目，如牙科等专科保险、护理保险、失能收入保险等;二是基本医疗保障水平以上的健康保障需求，如大病补充医疗保险、重大疾病保险等;三是为政府主导的基本医疗保障项目提供业务经办，服务基本医疗保障体系建设。
(二)有效控制健康保险经营风险
健康保险的经营风险主要来自于三方面：一是疾病谱的变化超出预定风险概率;二是疾病诊疗费用不断上涨的风险;三是来自于被保险人和医护人员的道德风险。随着新一轮医改的不断推进，上述三方面的风险将得到更有效的控制。
一是新医改政策有利于提高全民卫生保健水平，稳定疾病谱。《医改意见》明确提出：全面加强公共卫生服务体系建设，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制，加强健康促进与教育等。这些措施的落实，必将有效促进全民健康水平的提升，稳定疾病谱，降低疾病谱超预期变化风险。
二是新医改政策有利于遏制医疗费用不断上涨的趋势。《医改意见》明确提出：大力发展农村医疗卫生服务体系，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。可以预见，随着硬件配置、技术水平和服务质量的逐渐提高，基层农村卫生院和社区卫生服务中心将会成为人民群众基本医疗服务的首选，将在医疗保障体系中较好的发挥“看门人”作用，有效控制医疗费用水平过快上涨。《医改意见》同时提出建立科学合理的医药价格形成机制、建立国家基本药物制度，并通过多种措施保证基本药物的可及、可用性，价格低廉的基本药物的广泛使用也将从一定程度上降低级医疗费用水平的过快上涨。《医改意见》将公立医院运行机制改革作为重中之重，明确提出公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。规范公立医疗机构收费项目和标准，研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。此外，《医改意见》还提出强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。随着这些措施的逐步落实，疾病诊疗费用不断上涨的风险将得到有效控制。
三是新医改政策有利于加强医保合作，控制道德风险。《医改意见》首次提出在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。随着商业保险机构参与经办医疗保障管理服务的深度和广度不断扩大，医疗机构和保险公司之间的联系和合作将不断加深，控制医患双方道德风险的手段将不断完善。《医改意见》提出建立实用共享的医药卫生信息系统和医疗保障信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。随着医疗卫生信息系统和医疗保障信息系统的开放互通，患者的疾病及诊疗信息将更加透明。此外，《医改意见》明确提出鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展、鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。保险资本和医疗卫生机构的联姻逐步成为可能，保险公司建立自己的医院、发展管理式医疗的条件将进一步优化、完善，对道德风险的控制将更为有效。
(三)影响甚至改变健康险供给模式
一是促进健康保险经营由单纯的提供健康保险产品向提供综合性的健康保障服务、由单纯的事后经济补偿向对客户进行全面健康管理的转变，通过建立有效的健康风险管理体系将道德风险和逆选择风险等健康保险经营过程中因信息不对称而导致的成本内化降低到最小程度。《医改意见》明确提出要加强健康促进与教育，并鼓励医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等大力开展健康教育，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力。保险公司在健康管理方面具有一定优势。医疗改革的逐步推进可以充分发挥保险公司在健康管理和健康保险方面的优势，将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理。例如，在健康保险保单基础之上，根据当地医疗服务水平，与客户签订健康服务合同，通过社区医院为客户提供年度体检、健康教育和预防保健等一系列的健康服务，为客户建立完整的健康信息档案，为临床医生对客户诊疗提供全面详实的参考资料，这有利于保险公司全面了解和掌握客户的详细健康状况，降低客户道德风险。
二是促进健康保险专业细分。《医改意见》指出了商业健康保险在医疗保障体系中发挥作用的三个方面：为有条件的人群提供特需健康风险保障项目、提供较高水平的补充保险以提高群众医疗保障水平、为政府提供基本医疗保障业务经办。随着医改的推进，经营健康保险的公司也将逐渐在上述三个领域显示出不同的优势：现有分支机构较多、网络健全、社会影响大、经办能力强的公司可能会通过大力介入经办管理业务而进一步加强与医疗服务机构的联系、甚至获得对医疗卫生服务网络的部分控制权，从而逐渐发展成为具有提供“管理式医疗”等综合健康保障服务能力的公司;分支机构较少、无力建立自有医疗服务网络的公司则可能逐步压缩业务流程，将经营重心转向产品的精算设计、保单的销售、保险资产的投资运营等，而将理赔、客户健康管理等工作委托给第三方管理机构;随着专业化的进一步提高和细分，专业化的第三方管理机构也将逐步出现，其经营目的不在是经营健康险产品，而是专心做健康管理，以第三方的身份为政府基本医疗保障计划以及中小保险公司提供核保、理赔等专业化健康管理服务。
(四)对健康保险供给能力提出更高要求
《医改意见》在充分肯定商业健康保险在医疗保障体系中作用的同时也对商业健康保险的发展提出了更高的要求：一是针对当前健康保险市场存在的产品功能单一、同质化严重等问题要求商业保险机构在产品开发和市场细分上下功夫，适应不同人群的不同需要开发相应的健康保险产品。如开发专科医疗保险、护理保险、失能收入损失保险等产品;开发针对精神心理疾病的特殊疾病保险等。二是针对当前健康保险市场上存在的“投保容易理赔难”等问题，要求商业保险机构在提高服务水平上下功夫，进一步简化理赔手续，提高理赔效率，最大限度的方便参保群众。三是针对当前商业健康保险单一的经济补偿功能，鼓励商业保险机构从健康管理的角度出发提供多样化的健康保障服务，不仅要提供保险产品和理赔服务，还要提供健康教育与健康促进、就医咨询、慢性病管理等延伸服务，以满足人民群众多样化的健康需求。
(五)对商业健康保险监管提出新的要求。
本次医改对于商业健康保险在医疗保障体系中的地位和作用给予了明确，同时也给商业保险的发展提出了更高的要求。健康保险产品具有一定的公共产品性质，保险企业能否生产出适应消费者健康保障需求的产品，并保证消费者在发生风险事件后能够及时足额的得到赔付关系重大。《医改意见》中明确指出要加强商业健康保险监管，促进规范发展。中国保险监督管理委员会作为我国保险业的监督管理机构，应不断加强对商业健康保险市场的监管，促进其健康稳定可持续发展。一是加强对经营健康保险企业的偿付能力监管和公司治理结构监管，保证公司偿付能力的充足和经营的持续稳定;二是加强健康保险市场竞争行为的监管，促进健康保险市场规范发展;三是加强健康保险企业经营行为监管，保证消费者能够享受到优质、规范的健康保险服务。
第三章 基本医疗保障经办业务对商业健康保险发展的作用分析
我国商业健康保险发展中存在的诸多问题说明：现阶段采取直接、单一的模式或路径发展商业健康保险难度大、风险高，成效不明显。新医改方案为商业健康保险的发展提供了机遇，也带来了挑战。商业健康康保险经营企业应顺应医疗卫生体制改革发展趋势，充分利用医改带来的有利机遇，通过发展战略调整将医改对商业健康险的不利影响转化为有利条件，积极探索具有中国特色的健康保险发展模式。
2004年以来，中国人寿新乡分公司、洛阳分公司先后以“受托管理”方式为当地政府提供基本医疗保障业务经办，并通过经办业务规模的不断扩大逐步提升了专业化水平，进而促进了商业健康险的发展，探索了一种在基本医疗保障经办业务支撑下的商业健康保险发展新模式。初步实践经验表明，在该种模式下，商业保险公司可以有效利用医改方案带来的机遇，同时也可以将医改带来的不利因素转化为促进发展的有利因素，符合我国医疗卫生体制改革方向，不论从实践上还是理论上都具有较强的生命力。
一、保险公司在新乡和洛阳参与基本医疗保障经办的实践
新乡市新型农村合作医疗试点工作于2003年9月～12月正式启动，最初也采取了和国内其他试点城市一样的做法，即由政府卫生行政主管部门全面负责新型农村合作医疗基金的管理工作。但是几个月运行下来，问题逐渐显现：一是制度运行成本太高，尤其是基金管理服务方面需要投入较多的人力、物力和财力，政府财政从长期看将难以负担;二是由于卫生行政主管部门 “集基金监管与基金使用于一身”的混合身份使其无法有效的控制基金使用，很容易导致基金收支不平衡。为了有效地解决这些问题，2004年4月，新乡市政府决定把新型农村合作医疗基金委托给商业保险公司管理，由此形成了新型农村合作医疗委托商业保险公司经办的“新乡模式”。
“新乡模式”的具体运作机制是：政府内部成立新型农村合作医疗管理委员会，负责辖区内新型农村合作医疗的组织领导、宣传发动和筹资、监管。中国人寿新乡分公司本着“以收定支、专款专用、专户储存、收支两条线”的原则负责基金管理运营，具体包括审核新型农村合作医疗基金交费清单、建立新型农村合作医疗专用帐卡，编审支付手续，审核补助，管理基金，在各县及乡镇定点医疗机构设立补助支付窗口，为参合农民办理医疗费用补助支付业务等。政府财政出资，按合作医疗基金总额的一定比例向中国人寿新乡分公司支付管理费用，基金透支风险由政府承担。2008年，中国人寿新乡分公司参与经办的新乡全市12个县区新型农村合作医疗业务共覆盖410万参保群众，受托管理基金总额超过3.6亿元。
2007年初，在充分借鉴新乡经验的基础上，中国人寿洛阳分公司开始以受托管理方式参与洛阳市5县7区的新农合基金管理工作，覆盖人口达到240万，年度托管基金超过2.1亿元。2008年9月，鉴于中国人寿洛阳分公司经办新农合业务的成功经验和已经建立的高效管理平台，洛阳市政府又将全市的城镇居民基本医疗保险和大学生基本医疗保险工作委托该公司经办，覆盖人群60余万，托管基金总额约1.2亿元。加上2006年已开始参与的城乡困难群众大病医疗救助基金管理工作，目前中国人寿洛阳分公司承办的各项基本医疗保障管理业务共计覆盖城乡人口342.43万，管理基金总额3.44亿元，公司每年可以从政府获得各项管理费用总额约300万元，已经基本能够弥补经办管理工作的运行成本，规模效应逐渐显现，可持续发展能力不断增强。
二、参与基本医疗保障经办对商业健康保险发展的推动作用
一是提升公司品牌形象、优化发展环境。信息经济学一般理论认为，品牌可以在一定程度上为消费者提供产品质量信息，降低产品搜寻价格，对于销售无形产品的保险公司而言，品牌尤为重要。通过参与基本医疗保障经办，保险公司的品牌形象可以在较短时期、较大范围内迅速提升。此外，在基本医疗保障委托保险公司经办过程中，地方政府对保险业功能作用和保险公司管理方式、水平的认识也在不断加深，利用保险机制提供公共管理服务的意识不断增强，促进保险业发展的政策不断出台，商业健康保险发展环境不断优化。
二是带动商业补充医疗保险发展，形成互补效应。基本医疗保障和商业补充医疗保险具有互补性，基本医疗保障参保人数的扩大将直接带动商业补充医疗保险的发展。参与经办的公司掌握着巨大的基本医疗保障客户资源，发展商业补充医疗保险优势明显。近年来，中国人寿洛阳分公司相继开办了与基本医疗保障对接的城镇职工大额补充医疗保险、城镇居民大额补充医疗保险等业务，年承保人数超过130万，年保费总额超过6000万。中国人寿新乡分公司开展的以大病医疗、意外伤害为保障责任的新农合补充保险，同样深受农村消费者欢迎。
三是丰富风险控制手段，降低医疗保障成本。健康保险发展的最大困难在于保险公司与被保险人、医疗机构之间存在严重的信息不对称，对医药费用管控手段少、难度大。经办基本医疗保障业务过程中，保险公司可以借助卫生、社保部门力量，降低医疗机构或被保险人的过度医疗、挂床套费等道德风险;可以将商业健康险理赔和基本医疗保障理赔工作一体化管理，借助经办业务与各医院信息系统对接的优势，将健康保险业务的医疗费用管控风险降低到最小程度。
四是有利于完善健康保险产品定价基础，及时调整产品策略。经办业务为保险公司提供了与卫生系统数据库对接的机会，可以采集到全口径的人口疾病信息、诊疗费用分布数据，有利于完善保险产品精算基础。目前仅中国人寿洛阳分公司在开展经办业务的两年中获取的个人疾病和诊疗费用数据就已经超过500万条。近年来政府主导的社会保障项目范围不断扩大、水平不断提高，对一些传统商业险种如学生平安意外伤害保险、费用补贴型医疗保险等造成了冲击，通过参与基本医疗保障经办，保险公司可以迅速掌握基本医疗保障政策变化及其影响，及时调整产品策略，有效化解基本医疗保障对商业保险的挤出效应。
五是有利于健康保险服务模式升级。参与基本医疗保障经办为保险公司建立健康管理体系创造了条件，保险公司可以通过多种途径与医疗机构实现客户健康档案和诊疗信息的共享，推动健康保险服务由单纯的提供风险保障产品向提供健康保险与健康管理结合的综合保障服务、由事后补偿向全面健康管理模式的转化。
六是有利于发挥比较优势，开辟新的业务领域。医改意见明确提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。保险业在管理风险方面具有比较优势，经办公司可以在现有试点的基础上，充分借鉴国外保险业第三方管理业务经验，积极探索符合我国国情的第三方管理业务模式，为政府基本保障体系建设乃至其它商业保险公司的核保、理赔等业务提供更广泛的第三方管理服务，形成新的业务领域。
三、英美商业保险参与政府医疗保障项目经办的经验
(一)美国的情况
美国医疗保障体系以商业保险公司销售的健康保险产品为主，由于政府给予商业健康保险较多的税收优惠和政策扶持，商业健康保险业非常发达。政府举办的社会医疗保障项目仅覆盖特殊人群，主要项目有如老年人医疗照顾计划(Medicare)、低收入人群医疗救济(Medicaid)、军队医疗系统(NHS)等，其经费来源主要包括工资税、财政拨款等。社会医疗保障项目有美国卫生部下属的联邦政府医疗照顾和医疗救助服务中心统一监管。20世纪70年代以来，美国社会医疗费用逐年攀升，成为困扰历届政府的一道难题。为了抑制政府医疗保障项目医疗费用不断攀升的趋势和提高其运行效率，政府开始鼓励和支持商业健康保险公司参与政府医疗保障项目的运营管理服务。1973年和1982年，美国国会分别通过了《健康维护组织法案》和《税负公平与会计责任法案》，允许商业保险公司参与政府社会医疗保障项目管理。2003年，美国政府推出“政府医疗保障加强计划(Medicare Advantage)”，给予商业健康保险在社会医疗保障项目中更大的参与空间。在政策支持下，商业保险公司参与社会医疗保障管理的积极性不断提高。以美国两大健康保险公司维朋(Wellpoint)和安泰(Aetna)为例:维朋保险公司相继参与了美国多个州的蓝盾、蓝十字医疗保障计划，并借此拓展了客户范围，提高了品牌知名度。安泰保险公司自20世纪70年代以来，相继参与经办了包括Medicare、Medicaid、MHS等在内的多项政府医疗保障计划。商业保险机构参与政府社会医疗保障项目的主要做法包括受政府委托提供具体业务经办和提供商业补充性医疗计划等。据不完全统计，全美大约有20%的Medicare计划受益人参加了商业健康保险公司经办的美国政府医疗保障加强计划，同时有58%的Medicare计划受益人参加了由商业健康保险公司提供的补充性医疗保障;2006年约4500万人接受了商业保险机构经办的Medicaid保障服务。
(二)英国的情况
英国的医疗保障体系与美国截然相反，是典型的国家医疗保障制度，其医疗保障体系以政府提供的覆盖全民的“国民健康服务体系(NHS)”为主，商业健康保险长期以来居于辅助地位，主要面向高收入人群提供特需保险。
英国的国民健康服务体系(NHS)具有高度的计划管理特征，医疗卫生资源配置、医疗服务价格等均由政府决定，市场机制难以发挥调节作用，长期以来形成了医疗服务效率低下、民众住院难、手术难等问题，近年来政府需要投入的医药费用也快速攀升，财政压力越来越难以承受。进入21世纪，英国政府开始积极探索引入商业化模式运作NHS，即政府以服务外包的方式向商业保险公司购买专业化的管理服务。2007年，美国安泰、美国联合健保、美国恒诺、英国保柏等14 家商业保险公司在英国政府举行的竞标中一举中标，获得了为NHS提供经办管理的资格。保险公司为NHS提供的服务主要包括：评估和规划、采购和承包、绩效管理、病案审查等内容。英国政府期待通过服务外包的做法，借助商业健康保险公司的专业化优势，提高NHS运行效率，改善民众获得医疗服务的效率和质量。
四、保险公司开展基本医疗保障经办业务的理论基础
保险公司以受托管理方式参与政府社会保障项目经办不仅在实践上是可行的，在理论上也是有支撑的，其理论基础来自于新公共管理运动中的公共服务外包理论。
20世纪末期，在着经济全球化浪潮推动下，欧洲各国相继开展了声势浩大、涉及面广泛的政府改革运动，在转轨国家、新兴工业国家和大部分发展中国家也出现了同样的改革趋势。尽管各国政府改革的起因以及改革的范围、规模、力度有所不同，但都具有一个相同或相似的基本取向，这就是在一些具体目标、项目的管理方式上引入市场竞争机制，采用企业管理的理论、方法与技术提高公共管理水平及公共服务质量。在目前的研究中，一般将其称为“管理主义”或“新公共管理”。公共服务外包(又称合同外包、签约外包)是在新公共管理运动中发展起来的一个非常重要的制度，是指政府将一部分公共服务通过合同的方式让政府以外的主体如私人企业、非政府组织(NGOs)等来承担，在公共服务的供应过程中引入市场竞争机制，政府在公共服务提供过程中只是负责监督合同的履行，并支付报酬。之所以称之为“外包”，是相对于政府内部合同承包而言的。概括的讲，公共服务外包有以下特征:(1)政府与生产者角色分离。政府仍然是公共服务的提供者，但具体服务的生产者则要采用市场机制进行选择，通过合同外包给私人部门和企业承担。(2)政府管制与市场竞争有机结合。政府依据法律法规对公共服务外包的市场进入、价格决定、产品质量和服务条件施加直接的行政干预，同时采用竞争招标的方式，通过公平竞价，把特许权授予特定的企业。(3)合同约束取代行政管理。政府作为公共服务的提供者，与私人部门签订合同购买私人部门的服务，政府与服务生产者之间是平等、自愿、互利的合同关系。公共服务外包作为一种更民主、更温和、更富有弹性的管理手段，由于较大限度地融入了市场的成分，可以有效的降低行政成本，减少政府开支，提高行政效率,遏止政府规模的扩张，转变传统行政理念，树立服务行政观念,提高公共服务的质量。
当前我国的行政管理体制改革趋势正在逐步向“小政府、大社会”的方向发展，政府有需求将越来越多的公共管理事务通过合同的方式交给政府以外的主体如私人企业、非政府组织等来承担。作为一种市场化的风险转移机制和社会互助机制，商业保险在公司组织结构、产品开发、客户服务及精算等方面具有天然的优势，能够按照市场化管理的要求，严格控制运营成本，提高服务质量和效率，使有限的资源在全社会范围内得到更有效、更合理的配置。商业保险的这些优势使之完全有能力在政府行政管理体制改革的过程中承担更多公共管理服务，并通过参与提供公共服务来扩大自身的发展规模和社会影响，提高专业化水平。
第四章 结论
我国商业健康保险经过近年来的发展已经取得了巨大的成绩，但同时也面临诸多问题，解决这些问题的核心在于找到一条适应中国现实国情的商业健康保险发展道路。
新医改方案的实施将从需求和供给两个方面深刻的影响商业健康保险：社会医疗保障体系覆盖面将不断扩大、保障层次将不断提高，对商业健康保险客观上将形成挤出和替代效应。但同时，基本医疗保障覆盖人群的不断扩大在中长期内也将对大病补充医疗保险等商业健康险种形成引致效应，带动其发展。新医改方案中首次明确了商业健康保险的发展空间和作用范围，方案中许多措施如促进公共卫生服务、加强基层卫生机构建设、建立基本药物制度、改革公立医院补偿机制、加强医保合作等的实行将有助于降低健康保险经营风险的不可控性。新医改方案也对商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的做法给与了充分肯定，从长远来看将影响甚至改变健康保险供给模式，为保险公司探索以基本医疗保障经办业务为支撑的商业健康保险发展模式提供了政策支持。
综合分析中国人寿新乡分公司、洛阳分公司发展基本医疗保障经办业务的实践、英美商业健康保险参与政府医疗保障项目的经验以及公共管理服务外包的理论基础，我们可以得出如下结论：通过参与基本医疗保障经办来提升健康保险经营的专业化水平、进而通过专业化水平的提高促进商业健康保险的进一步发展是我国商业健康保险发展的可行路径之一。我国商业健康保险发展应该抓住新医改方案逐步推行带来的政策机遇，通过积极稳妥的参与各类基本医疗保障经办管理，提高全行业的专业化水平，密切与医疗卫生部门的纽带，促进健康保险与医疗卫生服务的整合、健康保险服务与健康教育和健康促进的整合、健康保险产品营销与健康管理服务的整合，以及健康保险企业与医疗机构资本层面的整合，逐步形成以基本医疗保障经办业务为依托，以发展补充商业保险为重点，以提供健康管理增值服务为延伸，产品与服务供给产业链相对完善的中国特色商业健康保险发展模式。
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